Apellido: ________________________________________

Nombre de pila: ______________________________________

Organización: ___________________________________

Correo electrónico: _____________________________________

Fax:: _________________________ 

Membresía del ISSCT No. (Los Delegados deben ser miembros al corriente del ISSCT.  Consulte el sitio Web de ISSCT  para conseguir Formatos de Membresía): _________________________ 

Realizaré una presentación oral: POSIBLEMENTE   SÍ     NO

Tema de la presentación:_______________________________________________________________________________

Título (si cuenta con uno): _________________________________________________________________________________

Presentaré un póster: POSIBLEMENTE    SÍ     NO

Tema de la presentación:_______________________________________________________________________________

Título (si cuenta con uno):  _________________________________________________________________________________

Número de persona(s) acompañante(s):  ____________

Fecha de llegada (estimada): _________________________________________________________________________________

Fecha de partida (estimada): _________________________________________________________________________________

Requerimientos Especiales – Dieta u otros: _________________________________________________________________________________

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